Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г.

Этиология и патогенез.

В развитии заболевания играет роль наследная расположенность, многофакторный (полигенный) тип наследования:

а) аутосомно-рецессивный,

б) аутосомно-доминантный.

Конкретной предпосылкой диффузного токсического зоба могут быть инфекции, стрессы, инсоляция. Диффузным токсическим зобом хворают дамы в 7 – 10 раз почаще, чем мужчины. У 15% нездоровых диффузным токсическим зобом имеются родственники с данным болезнью Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г., у 50% родственников обнаруживают циркулирующие антитиреоидные антитела.

За последние 20 лет подтверждено в экспериментальных и клинических работах, что диффузный токсический зоб является аутоиммунным болезнью, при котором обнаруживают увеличение титра антител к антигенам щитовидной железы, сочетание с другими аутоиммунными болезнями: ревматические заболевания, гепатит, неспецифический язвенный колит. У монозиготных близнецов если какой-то из них Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. болен, то риск для другого составляет 60%, у дизиготных – только 9%. При диффузном токсическом зобе установлена связь с антигенами гистосовместимости – НLА, носительство НLА В 8, и в особенности высочайший риск заболевания имеется при наличии НLА DW 3, DR 3 и DQ А 1. При носительстве антигенов НLА В 8, DR 3 диффузный токсический зоб Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. нередко смешивается с эндокринной офтальмопатией.

Патогенез диффузного токсического зоба (Адамс и Пурвес, 1956 г.) связывали с ЛАТС-long-acting thuroid stimulator, это иммуноглобулин, который стимулировал функцию щитовидной железы белоснежных мышей в опыте долгое время (ДДТС – продолжительно действующий тиреоидный катализатор). Но ЛАТС не коррелировал с тяжестью тиротоксикоза и увеличение в крови ЛАТС Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. находили только у 50% нездоровых диффузным токсическим зобом. Таким макаром, патогенез диффузного токсического зоба одним данным механизмом нельзя разъяснить. Хотя понятно, что стимулирующее действие ЛАТС на щитовидную железу осуществляется методом увеличения образования цАМФ и повышение биосинтеза и высвобождения в кровь тиреоидных гормонов, другими словами по известному механизму деяния самого ТТГ.

В текущее Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. время в патогенезе диффузного токсического зоба основное место занимают тиреоидстимулирующие антитела (ТСИ) – это иммуноглобулины класса G, они способны комплексироваться с сенсором к ТТГ, соперничают с ТТГ за связь с сенсором и теснят ТТГ из гормонрецепторного комплекса. Тиреоидстимулирующее действие этих антител оказывается как на связь ТТГ с сенсором, так Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. и конкретно на щитовидную железу. Это механизм гуморального иммунитета в развитии диффузного токсического зоба, но антиген, к которому происходит образование тиреоидстимулирующих антител к истинному времени не установлен. Таким макаром, ТСИ оказывают действие в 2-ух направлениях: увеличение функции щитовидной железы и формирование зоба.

В развитии диффузного токсического зоба играет роль Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. и нарушение клеточного иммунитета. Подразумевают, что имеется прирожденный недостаток - дефицитность Т-супрессоров, происходит выживание нелегальных, форбидных клонов Т-лимфоцитов, которые или конкретно действуют на щитовидную железу цитотоксически, или через В-лимфоциты, продуцирующие антитела, которые оказывают уникальное тиреоидстимулирующие действие. В активной стадии заболевания ТСИ определяются у 90% нездоровых диффузным токсическим Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. зобом.

Клиника диффузного токсического зоба. Триада симптомов описана Карлом Базедовым в 1840 г.: зоб, пучеглазие, тахикардия.

Жалобы: слабость, утомляемость, раздражительность, плаксивость, нехороший сон, потливость, сердцебиение, неуравновешенный стул, похудание при неплохом аппетите (катаболизм белков, жиров).

Щитовидная железа увеличена, диффузная, подвижная, безболезненная, плотно-эластической смеси.

Систематизация по степени роста зоба (О.В Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г..Николаев 1955 г.), изменена в 1966 г.

0 – щитовидная железа не увеличена,

I – пальпируется перешеек и одна из толикой щитовидной железы,

II – пальпируются обе толики щитовидной железы, перешеек виден при глотании,

III – щитовидная железа видна при осмотре, симптом «толстой шеи»,

IV – щитовидная железа выходит за границы m.sternocleidomastoideus,

V – зоб больших размеров с явлениями Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. сдавления окружающих тканей.

Систематизация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г.

степень 0 – зоба нет,

степень I – размеры толикой больше дистальной фаланги огромного пальца, зоб пальпируется, но не виден,

степень II – зоб пальпируется и виден на глаз.

Данная систематизация употребляется в популяционном обследовании населения по пов эндемического зоба Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г.. В медицинской практике: систематизация О.В.Николаева имеет достоинства, потому что стратегия исцеления ДТЗ различна при зобе – 2 – 3 – 4 степени.

Над щитовидной железой можно слушать систолический шум при диффузном токсическом зобе, за счет завышенного кровоснабжения (повышение минутного объема крови, скорости кровотока).

Г л а з н ы е с и м п т о Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. м ы: экзофтальм, симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпля, Еллинека, Краусса.

Симптом Грефе – отставание верхнего века от радужной оболочки, белоснежная полоса склеры при фиксации предмета, перемещающегося вниз.

Симптом Кохера – белоснежная полоса склеры меж верхним веком и радужной оболочкой возникает при фиксации зрением предмета, перемещаемого ввысь.

Симптом Мебиуса – нарушение Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. конвергенции, утрата возможности фиксировать предмет на близком расстоянии.

Симптом Штельвага – редчайшее мерцание.

Симптом Дельримпля – обширно раскрытая глазная щель.

Симптом Еллинека – пигментация вокруг глаз.

Симптом Краусса – сияние глаз.

Нужно отличать глазные симптомы диффузного токсического зоба от самостоятельного заболевания - эндокринной либо аутоиммунной офтальмопатии, которая может сочетаться с диффузным токсическим зобом от Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. 5 – 20% до 40 – 50%, с АИТ – 11% и без патологии щитовидной железы – 5%.

Для эндокринной офтальмопатии свойственна триада симптомов:

1) конфигурации со стороны конъюнктивы - слезотечение, светобоязнь, чувство песка в очах, 2) отечный экзофтальм, 3) поражение глазодвигательных мускул, прямо до пареза взгляда ввысь, диплопии, лагофтальм.

В патогенезе эндокринной офтальмопатии играет роль аутоиммунный механизм: инфильтрация, отек ретробульбарной клетчатки и Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. мускул глазницы, что обосновано образованием антител к тканям ретробульбарной клетчатки и глазодвигательным мускулам. Основное исцеление эндокринной офтальмопатии – предназначение глюкокортикоидов per os: преднизолон от 30 – 40 до 60 – 100 мг/сут, пара либо ретробульбарно: дексазон, дексаметазон, метипред, кеналог. R-терапия, плазмаферез, хирургическая декомпрессия орбит с удалением ретробульбарной клетчатки при тяжеленной форме.

П р е Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. т и б и а л ь н а я м и к с е д е м а встречается у 1 – 4% нездоровых диффузным токсическим зобом. Отмечается отечность на фронтальной поверхности голени, утолщение багрово-цианотичного цвета – муцинозный отек за счет инфильтрации мукополисхаридами, возможно аутоиммунного генеза.

А к р Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. о п а т и я – утолщение фаланг пальцев рук, нередко сочетающееся с претибиальной микседемой.

При диффузном токсическом зобе триада симптомов описана Базедовым в 1840 г.: зоб, пучеглазие, тахикардия.

Поражение сердечно-сосудистой системы – тиреотоксическое сердечко, при котором типично: неизменная синусовая тахикардия, мерцательная аритмия пароксизмальная либо неизменная, экстрасистолия, сердечная дефицитность, артериальная гипертензия с увеличением Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. систолического давления, снижением диастолического давления, повышением пульсового давления. Границы сердца в норме либо увеличены на лево. Тоны сердца звучные, многофункциональный систолический шум.

На ЭКГ – высочайшие зубцы R, Р и Т, укорочение, а потом удлинение интервала Р – Q, инверсия зубца Т – двухфазный, отрицательный.

Дыхательная система – без особенностей. Может быть одышка Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г., неудовлетворенность вдохом.

Пищеварительная система – изменение аппетита, неуравновешенный стул, тиреотоксический гепатоз, повышение печени, время от времени желтуха.

Мочевыделительная система – без особенностей.

Нервная система – завышенная суетливость, возбудимость, симптом Мари – маленький тремор вытянутых рук, синдром телеграфного столба – дрожание тела.

Эндокринная система – нефункциональность яичников прямо до аменореи, мастопатия, гинекомастия, нарушение Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. толерантности к углеводам, относительная надпочечниковая дефицитность – эндогенный гипокортицизм.

Тиреотоксический криз. Тяжелое отягощение диффузного токсического зоба.

Провоцирующие причины: стресс, физическое перенапряжение, инфекции, оперативные вмешательства при томном не диагностированном диффузном токсическом зобе. В патогенезе главную роль играет неожиданное поступление в кровь огромных количеств тиреоидных гормонов, нарастание надпочечниковой дефицитности, увеличение активности симпато-адреналовой Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. системы, повышение катехоламинов в крови и понижение гормонов коры надпочечников.

Главные клинические симптомы нарастают почаще стремительно, пореже равномерно: беспокойство, возбуждение, тремор, мышечная слабость, ступор, утрата сознания, кома.

Сердечно-сосудистая система – тахикардия от 150 до 200 уд/мин, мерцательная аритмия, экстрасистолия, увеличение, а потом понижение кровяного давления, сердечная дефицитность.

Пищеварительная система – тошнота, рвота, боли Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. в животике, диарея, желтуха, острая печеночная дефицитность.

Мочевыделительная система – снижение диуреза прямо до анурии.

1) К л а с с и ф и к а ц и я п о т я ж е с т и т и р е о т о к с и к о Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. з а:

легкая форма – пульс до 80 - 100 уд/мин., похудание 10 – 15%,

средняя форма – пульс до 120 уд/мин., похудание до 20%,

томная форма – пульс больше 120 уд/мин., похудание 30 - 50%, отягощения: тиреотоксическое сердечко, тиреотоксический криз, надпочечниковая дефицитность, тиреотоксический гепатоз, (эндокринная офтальмопатия).

Д и а г н о с т и к а д Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. и ф ф у з н о г о т о к с и ч е с к о г о з о б а:

Лабораторная диагностика: общий анализ крови: склонность к лейкопении, относительная либо абсолютная нейтропения, относительный либо абсолютный лимфоцитоз, моноцитоз, склонность к тромбоцитопении, пореже эозинофилия. Понижение холестерина Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. крови.

2) Систематизация тиреотоксикоза по степени тяжести

Гормональный диапазон: субклинический легкий тиреотоксикоз (понижение ТТГ при обычном уровне Т4, Т3), средней тяжести – манифестный тиреотоксикоз (понижение ТТГ, увеличение Т4 и Т3), тяжкий тиреотоксикоз, осложненный мерцательной аритмией, дефицитностью кровообращения, надпочечниковой дефицитностью (понижение ТТГ, увеличение Т4 и Т3).

УЗИ щитовидной железы позволяет изучить эхоструктуру, объем, наличие узлов, кист Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г.. Для диффузного токсического зоба свойственна диффузная гипоэхогенность, щитовидная железа однородная, с четкими контурами, повышение объема щитовидной железы. Расчет волюмометрии: (длина х ширина х толщина правой толики) + (длина х ширина х толщина левой толики) х 0,5. В норме у дам объем щитовидной железы составляет до 18 см3, у парней Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. до 25 см3.

Радиоизотопная сцинтиграфия щитовидной железы с йод - 131 и технеций - 99 показана:

1) загрудинный зоб,

2) узловой зоб,

3) рецидив диффузного токсического зоба после операции,

4) подозрение на рак щитовидной железы.

При диффузном токсическом зобе повышено поглощение йод - 131 в 1-ые 2 – 4 часа. В норме через 2 часа – 11%, через 4 часа – 18%, через 24 часа – 31%, при диффузном токсическом зобе поглощение Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. йод – 131 - 41% - 49% - 62% соответственно.

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы после приема вовнутрь 20 – 100 мкКи через 24 часа позволяет выявить рассредотачивание радиофармпрепарата, наличие жарких, прохладных, теплых узлов, загрудинное размещение, аберрантный зоб, форму, размеры щитовидной железы.

В непонятных случаях можно провести пробу с ТРГ, который вводят внутривенно струйно в дозе 200 – 500 мкг в 2 мл изотонического раствора NаCl Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г.. У здоровых происходит увеличение ТТГ в 5 раз на 20-ой минутке, у нездоровых диффузным токсическим зобом – ТТГ – увеличения нет.

Структура диагноза:

Основной: Диффузный токсический зоб (нозологическая форма тиреоидной патологии с указанием степени роста зоба). Тиреотоксикоз по степени тяжести.

Отягощения: тиреотоксическое сердечко, тиреотоксический криз и др.

Сопутствующий диагноз.

Дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба проводят Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. с нейро-циркуляторной дистонией, подострым тиреоидитом, аутоиммунным тиреоидитом, узловым и многоузловым токсическим зобом. Основное значение в дифференциальной диагностике вместе с клиникой имеет гормональный тиреоидный статус.

М е т о д ы л е ч е н и я д и ф ф у з н о г о Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. т о к с и ч е с к о г о з о б а:

1) медикаментозный (ограниченный),

2) хирургический (оперативный),

3) исцеление радиоактивным йодом.

I. Медикаментозный (ограниченный) способ.

Показания к исцелению ограниченным способом: диффузный токсический зоб I – II степени, тиреотоксикоз легкой и средней тяжести.

Тиреостатические препараты:

1) группа имидазола Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г.: мерказолил, тиамазол, карбимазол, метимазол, тирозол,

2) группа тиоурацила: пропицил (пропилтиоурацил),

3) группа: калия перхлорат и карбонат лития, практического использования не имеют из-за токсических параметров и сложного подбора дозы.

Механизм деяния мерказолила (1 таб. – 5 мг):

1) угнетение образования активной формы йода методом воздействия на ТРО,

2) торможение – блокирование йодирования тирозина либо тирозиновых остатков тиреоглобулина,

3) блокирование Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. перевоплощения йодтирозинов в йодтиронины,

4) воздействие на аутоиммунный процесс, понижение тиреостимулирующих антител.

Подбор начальной стартовой дозы мерказолила находится в зависимости от тяжести тиреотоксикоза:

легкая форма – 20 – 30 мг, средняя – 30 – 40 мг, томная – 40 – 60 мг. Через 7 – 10 дней, при достижении эутиреоидного состояния при нормализации пульса, стабилизации и увеличении массы тела, улучшении общего состояния мерказолил равномерно Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. понижают по 5 мг в неделю до поддерживающей дозы 5 – 10 мг до 6 месяцев безпрерывно либо с перерывами до 1,5 – 2 лет.

Пропицил (1 таб. - 50 мг) не считая тиреостатического механизма деяния, оказывает экстратиреоидное действие на периферии методом перевоплощения Т4 в неактивный реверсивный rТ3. Назначают пропицил от 200 – 300 мг до 400 – 600 мг/сут., при достижении эутиреоидного состояния понижают до 200 мг Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г., поддерживающая доза 50 – 100 мг/сут. Показания: аллергия, рецидив тиреотоксикоза, беременность при тиреотоксикозе.

Побочное действие тиреостатических препаратов – лейкопения, зобогенный эффект. Нужно исследование общего анализа крови 1 раз в 7 – 10 дней, при поддерживающей дозе 1 раз в 2 недели – 1 месяц.

Перхлорат калия. Механизм деяния – блокирование поступления йода в щитовидную железу. Назначается по 0,25 г 2 – 3 раза в Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. денек. В текущее время фактически не применяется.

Карбонат лития. Механизм деяния - выравнивает мембраны и таким макаром уменьшает стимулирующее воздействие ТТГ и тиреоидстимулирующих антител на щитовидную железу, понижает образование Т3 и Т4 и их содержание в крови. Назначается от 0,3 г – до 0,9 – 1,5 г в день, почаще в предоперационной подготовке и при подготовке к Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. исцелению радиоактивным йодом, либо при непереносимости мерказолила.

Препараты неорганического йода: 1% раствор калия йодида употребляется только при подготовке к операции, по 15 – 30 кап. 3 раза в денек за 7 – 10 дней до предполагаемой операции.

В всеохватывающей терапии диффузного токсического зоба употребляют b-блокаторы, которые снижают чувствительность b-рецепторов к катехоламинам, также понижают переход Т Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г.4 в активный Т3 за счет перевоплощения Т4 в реверсивный Т3. Используют атенолол 25 – 50 мг 1 – 2 раза/сут., анаприлин 20 – 40 мг 2 – 3 раза/сут. В всеохватывающую терапию включают седативные средства, витамины группы В, А, С, настоящее питание. При тяжеленной форме диффузного токсического зоба можно назначить преднизолон 5 – 20 мг в денек либо гидрокортизон 75 – 100 мг в Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. денек внутримышечно, потому что они тормозят как b-блокаторы перевоплощение Т4 в активный Т3. Для увеличения аппетита и седативного эффекта можно назначить перитол (ципрогептадин) 4 мг 3 раза в денек. Для профилактики зобогенного эффекта от мерказолила при достижении эутиреоидного состояния можно назначить L-тироксин 50 – 100 мкг на фоне поддерживающей дозы Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. мерказолила «блокируй и замещай». Аспекты заслуги эутиреоидного состояния либо медицинской ремиссии: нормализация пульса, веса, размеров щитовидной железы при доказательстве обычного содержания ТТГ- Т3, Т4 - тиреоидного гормонального статуса.

II. Хирургический способ.

Показания:

- диффузный токсический зоб III и выше степени,

- тяжкий тиреотоксикоз и средней тяжести при рецидивах заболевания,

- узловой, диффузно-узловой и Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. загрудинный зоб,

- диффузный токсический зоб детского и подросткового возраста, если не достигается стойкое эутиреоидное состояние,

- во время беременности и лактации,

- диффузный токсический зоб с мерцательной аритмией при средней тяжести заболевания,

- аллергия на тиреостатическую терапию.

Операция – субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву.

III. Исцеление радиоактивным йодом.

Показания:

- диффузный токсический Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. зоб средней тяжести при отсутствии эффекта от ограниченной терапии в течение долгого времени > 1,5 – 2 лет (рецидивы заболевания),

- тяжкий тиреотоксикоз с выраженными переменами внутренних органов, в особенности сердечно-сосудистой системы (тиреотоксическое сердечко, дефицитность кровообращения),

- диффузный токсический зоб в купе с тяжеленной сопутствующей патологией (гипертоническая болезнь III ст., инфаркт Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г. миокарда в анамнезе),

- рецидив диффузного токсического зоба после операции субтотальной резекции щитовидной железы,

- диффузный токсический зоб с эндокринной офтальмопатией тяжеленной формы, если не достигается стойкое эутиреоидное состояние,

- тиреотоксический психоз и сочетание с психологическими болезнями,

- отказ хворого от операции.

Противопоказания:

- легкая форма тиреотоксикоза,

- узловой и загрудинный зоб,

- беременность, лактация,

- болезнь крови, почек Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г., язвенная болезнь,

- юный возраст.

Принципы исцеления тиреотоксического криза:

- 1% раствор NaJ 1,0 мл в 1 л 5% раствора глюкозы внутривенно капельно,

- через зонд 1% раствор КJ либо вовнутрь по 30 – 40 кап. 3 – 4 раза в денек,

- мерказолил 40 – 60 мг каждые 4 часа,

- гидрокортизон 100 мг х 3 – 4 раза в день в/м,

- b-блокаторы (если нет противопоказаний).

- внутривенно капельно раствор глюкозы 5%, физ Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ, 1994 г.. раствор до 2 – 3 л,

- витамины группы В, аскорбиновая кислота,

- сердечные гликозидазы, лекарства,

- фенобарбитал 0,3 – 0,4 г/сут,

- плазмаферез, гемосорбция.


klassifikaciya-rezultatov.html
klassifikaciya-rnk-genomnih-virusov.html
klassifikaciya-saharnogo-diabeta.html